| 白血病2 |
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慢性白血病は，
血球系細胞のクローン性増殖によって発症するが，
白血病細胞は成熟した形態を示し，
疾患自体も慢性の経過をとる。
病態と診断のポイント
1）急性白血病の分類は，FAB分類が基本である。
2）急性白血病はMPO染色（3％）によって，リンパ性白血病と骨髄性白血病に大別される。
3）骨髄中の芽球（腫瘍細胞）の割合（30％）により，急性白血病と骨髄異形成症候群に大別される。
4）骨髄性白血病はM0～M7，リンパ性白血病はL1～L3に分類される。
5）病型により予後が予測でき，治療の決定に不可欠である。
6）M2のt（8 ; 21），M3のt（15 ; 17），M4Eoのinv（16），L3のt（8 ; 14）のように，病型により特異な染色体異常を認める。
1．急性白血病の分類
（1）FAB分類とは
急性白血病の分類には，フランス，アメリカ，イギリスの
血液学者が協力して1976年に発表したFrench-American-British（FAB）分類が用いられる。
FAB分類はその後，幾度か改訂されて現在に至っている。
1985年にM7が追加され，
免疫学的マーカー検査や特殊な細胞化学染色が必要だったり，
単なる形態分類からは逸脱してきている。
しかし，FAB分類は基本的には一般病院でも施行可能な現実的な形態分類であり，
その病型分類である程度の治療内容が決定できるため，
われわれ臨床家にとって非常に有用性の高い分類法として用いられている。
FAB分類を診断に用いる際に注意すべき点は，
(1)未治療例の質のよい標本を使用すること，
(2)まず100倍程度の弱拡大で標本全体を見わたすこと，
(3)最低500個の細胞をカウントすることである。
（2）FAB分類の特徴と原則
FAB分類の最大の特徴は，急性骨髄性白血病（AML）と
急性リンパ性白血病（ALL）の大別である。
つまり，ミエロペルオキシダーゼ（myelo-peroxidase；MPO）
染色またはSudan black B染色が必須であり，
MPO陽性の芽球が3％以上あればAMLであり，
3％未満の場合はALLである。
もう一つの特徴は，急性白血病と骨髄異形成症候群
（myelodysplastic syndrome；MDS）との大別である。
骨髄穿刺塗抹標本で，芽球が30％以上に認められることが
急性白血病の診断には必須である。
三つ目の特徴は，芽球の定義である。
芽球の定義を明確にしておくことは，
普遍性，再現性の上で重要である。
FAB分類では，芽球をtype1とtype2に分けている。
簡潔にいうと，type 1の芽球は胞体に顆粒がなく，
type2の芽球は数個の顆粒を胞体に認める細胞である。
（2）病態生理
FAB分類の最大の特徴は，急性骨髄性白血病（AML）と急性リンパ性白血病（ALL）の大別である。
つまり，ミエロペルオキシダーゼ（myelo-peroxidase；MPO）
染色またはSudan black B染色が必須であり，MPO陽性の芽球が3％以上あればAMLであり，3％未満の場合はALLである。
もう一つの特徴は，急性白血病と骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome；MDS）との大別である。
骨髄穿刺塗抹標本で，芽球が30％以上に認められることが急性白血病の診断には必須である。
三つ目の特徴は，芽球の定義である。
芽球の定義を明確にしておくことは，普遍性，再現性の上で重要である。
FAB分類では，芽球をtype1とtype2に分けている。簡潔にいうと，type 1の芽球は胞体に顆粒がなく，type2の芽球は数個の顆粒を胞体に認める細胞である。
2．急性骨髄性白血病の分類
（1）M0の診断
M0は光顕上MPO陰性で，原則としてtype 1芽球よりなっている。
診断確定のためには，骨髄系マーカー陽性（CD13，CD33，
または電顕MPO陽性）かつリンパ系マーカーは全く陰性という条件も満たさなければならない。これは，
リンパ系と骨髄系両方の形質を同時に持つmixed lineage leukemiaの除外のために必須である。
（2）M1の診断
未分化な芽球が大部分である。
type1およびtype2の芽球が全有核細胞の30％以上で，NEC（赤芽球以外の骨髄系細胞）の
90％以上を占め，MPO陽性細胞は3％以上である。前骨髄球以降に分化した芽球は10％以下である（図2）。
（3）M2の診断
M1との相違点は，芽球が顆粒球系への分化成熟傾向を認めることである．
type 1およびtype 2の芽球の合計がNECの30％以上で，90％未満であること，
単球は20％以下である。前骨髄球以降に分化した顆粒球も10％以上に認めることを条件としている（図3）。
好酸球増多を伴う場合は後述するM4との鑑別が重要である。
M2には特異な染色体異常としてt（8 ; 21）を伴うことが多い。比較的治療によく反応し，M4Eoに次いで予後良好である。
図3
（4）M3の診断
M3型芽球は，胞体に極めて多数のアズール顆粒を持ち，前骨髄球様の形態をとるのが特徴的である。
核は形や大きさもいろいろであるが，特徴のあるアレイ状のくびれをみることが多い。
Auer小体が多数存在する細胞や，それが束になったfaggotsを認めることが診断に必須である（図4）。
この典型的なM3と異なり，単球性白血病と見誤りやすいM3variantも存在する。
Variant formはアズール顆粒が極めて微細で光顕的には顆粒がないようにみえ，核のくびれがあるために単球性白血病と間違いやすい。
この場合でも，よく探すとAuer小体やfaggotsがある細胞があり，診断は確実につけられる。
染色体異常として，t（15 ; 17）を伴うことが多く，臨床的にも播種性血管内血液凝固症候群（DIC）を
合併することが多い。All-trans retinoic acid（ATRA）の経口投与による分化誘導療法で高い完全寛解率が得られる。
図4
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（5）M4の診断
白血病細胞が顆粒球系と単球系の双方に分化傾向を示す（図5）。
NEC中に両方の細胞成分がそれぞれ20％以上あることが必要である。
非特異的エステラーゼ染色（α-naphthyl butyrate esterase）は単球系が，
特異的エステラーゼ染色（naphthol ASD chloroacetate esterase）は
顆粒球系が陽性になることが診断に重要であり，
両方組み合わせたエステラーゼ二重染色がM4の診断に有用である（図6）。
単球系のエステラーゼはフッ化ナトリウム（NaF）により染色性が消失する。
M2やM5との鑑別が重要であり，骨髄所見がM2と類似していても，
末梢血の単球が5×109／R以上あるとか，
血中または尿中のリゾチーム値が正常の3倍以上であれば，M4と診断できる。
単球系細胞が骨髄中に80％以上あるときはM5と診断できる。
M4の一部に粗大な好塩基性の未熟な顆粒を有する
eosinophiliaを合併する例があり，
骨髄NECの5％以上あるものをM4 with eosinophilia（M4 Eo）と診断する（図7）。
M2にも好酸球増多を伴う例があるが，その場合の好酸球は形態学的な異常がみられないことから，
鑑別は容易である。M4Eoの染色体異常は，inv（16）（p13 ; q22）やdel（16）（q32）あるいは t（16 ; 16）（p13 ; q22）を有し，
AML中で最も完全寛解率が高く，予後も比較的良好である。
図5図6図7
（6）M5の診断
芽球が単球系の性格を示す．骨髄の80％以上を単球系（単芽球，前単球，単球）が占める。
単球系の細胞のうち，単芽球が80％以上を占める未分化型（M5a）（図8）
と80％未満の分化型（M5b）（図9）とに分けられる。
M5aの芽球は光顕的MPOが陰性のことが多く，非特異的エステラーゼ染色陽性を確認しないと，
ALL（L2）と誤診する。血中，尿中のリゾチーム値は高値のことが多く，歯肉腫脹（図10），
リンパ節腫大，肝脾腫を伴うことが多い。11番染色体長腕（11q23）に関連する染色体異常が多いことも知られている。
図8図9図10
（7）M6の診断
骨髄有核細胞の50％以上を異常な赤芽球系細胞が占め，残りのNECの中で30％以上を芽球が占めることと定めている。
赤芽球は巨赤芽球様になり，核も変形核や多核などの形態異常を示す（図11）。
PAS染色強陽性を呈することが多い。赤血球関連抗原のglycophorinAに対する抗体による免疫染色も参考になる。
染色体異常は複雑なものが多い（major karyotypic abnormalities；MAKA）。化学療法の成績は不良である。
図11
（8）M7の診断
M7の芽球は光顕上MPO陰性で，小型で類円形のtype 1の芽球が多いため，
ALLのL1やL2に間違えられることもある。往々にして，骨髄線維症を合併しているため，骨髄穿刺塗抹標本が得られないことが多く，末梢血塗抹
標本や骨髄生検を参考にする。特徴的なのは，胞体のblebs（偽足様突起）で，
時にアズール顆粒がみられることも診断の助けとなる（図12）。
非特異的エステラーゼ染色のうち，α-naphthyl acetate esterase陽性でNaF阻害がみられるため，単球系細胞と誤診することがあるが，
α-naphthyl butyrate esteraseが陰性であることで鑑別がつく。
しかし，M7と診断するためには，電顕にて血小板ペルオキシダーゼ染色が陽性であるとか，
血小板特異的抗原であるglycoproteins IIb／IIIa（CD41a）や第VIII因子関連抗原をモノクローナル抗体を用いて証明することが必要である。
図12
3．急性リンパ性白血病の分類
骨髄塗抹標本中，芽球が30％以上を占めMPO染色で芽球が陰性か3％未満の陽性の場合をいう。
しかし，前述のように一部のAMLの場合もMPO陰性なので，
モノクローナル抗体を用いた免疫学的診断によりリンパ球系マーカー陽性を確認する必要がある。
FAB分類ではL1，L2，L3の三つに分類している．L1とL2の鑑別にはscoring systemがある。
（1）L1の診断
小型で，核小体が不明瞭な均一の細胞からなる（図13）。
小児に多く予後がよい。
図13
2）L2の診断
大型で核小体明瞭な芽球が主体の大小不同の細胞からなる（図14）。成人に多く予後不良である。
図14
（3）L3の診断
Burkitt型と呼ばれ，好塩基性の胞体に空胞形成が目立ち，核小体明瞭な特徴のある大型細胞なので診断は比較的容易である（図15）。
L3は必ずB細胞型であり，表面免疫グロブリンを有している。 t（8 ; 14）（q24 ; q32）の
染色体異常を示し，8番染色体のc-mycと14番染色体の免疫グロブリン重鎖遺伝子の融合遺伝子を生じている。ALLの中で，最も予後が不良である。
図15
余談であるが，最近，FAB分類に代わる新しいWHO分類が発表された。
WHO分類は，大きく骨髄系腫瘍の分類とリンパ系腫瘍の分類に分かれ，
それぞれ細分類されている。
大幅な変更点があり，急性白血病の定義は，芽球が30％以上から20％以上へと引き下げられた．
また，L1～L3の分類は撤廃された。
WHO分類が広く受け入れられるかどうかははっきりしないが，今後も血液学の進歩とともに分類法も変貌していく可能性はある。
4．急性白血病の臨床像
急性白血病の症状は通常は非特異的であるが，正常の造血の抑制と増殖した白血病細胞による臓器浸潤によって生じる。
正常造血が抑制されると，貧血の症状や血小板減少による出血傾向
，好中球減少による易感染性（肺炎や敗血症）が起こる。
細胞が血液由来なので，あらゆる臓器や部位に浸潤する可能性がある。肝臓，脾臓，リンパ節などの腫大がみられる。
腎臓，性腺にも浸潤する。中枢神経系や髄膜に浸潤すると頭痛，嘔吐，脳神経麻痺が起こる。
ALLはしばしば中枢神経系に浸潤し，急性単球性白血病では歯肉に浸潤しやすい。AML（M3）ではDICを高率に合併する。
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5．急性白血病の治療
AMLの治癒を目指すには，完全寛解（CR）に導入することが必要条件である。
CRとは骨髄中の芽球が5％未満で，骨髄像が正常化し，末梢血も正常化し，すべての臨床症状が消失した状態である。
アントラサイクリン系薬剤（イダルビシンまたはダウノルビシン）とAra-C（シタラビン）の
併用療法が寛解導入療法の標準的治療法であり，おおよそ70～80％の患者にCRが得られる。
寛解後療法は，地固め療法，維持療法，強化療法などと呼ばれるが，
現在では寛解直後に強力な地固め療法（大量Ara-C療法など）を施行する重要性が明らかになってきている。
なお，AML（M3）ではビタミンAの誘導体であるall-trans retinoic acid（ATRA）を用いた分化誘導療法と化学療法の併用が有効で，90％の患者にCRが得られる。
ALLには確立された標準的治療法はないが，ビンクリスチン（VCR）とプレドニゾロン（PSL）が
キードラッグでこれにアントラサイクリン系薬剤やL-アスパラギナーゼ（ASP），シクロフォスファミド（CY）を加えた多剤併用療法を行う。
また，ALLではAMLに比べて中枢神経系に再発しやすいため，中枢神経系白血病の予防〔メトトレキセート（MTX）の髄注など〕が大事である。
小児ALLでは90％以上の患児にCRが得られ，2／3は再発することなく，長期生存し治癒が期待できる。
一方，成人ALLの治療成績は極めて悪く，長期生存は20～40％にしか期待できないのが現状である。
順天堂大学医学部附属 順天堂医院 血液内科から
難しい言葉で、全然わからないが、
私も
順天堂大学医学部附属 順天堂医院 に １5年前くらいに
お世話になりました
最後の・・・・
「一方，成人ALLの治療成績は極めて悪く，
長期生存は20～40％にしか期待できないのが現状である。」
というところが 気になる・・・
私は、なんて言っていいかわからない
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会いに行きたい・・・・・・
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2012年8月21日（火）18:06 | トラックバック(0) | コメント(0) | 病気との闘い | 管理
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| 白血病 |
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友達からメール来た
おはよう・ ゆうべ メールしてから
眠り薬飲んで寝ちゃった・
だから今日は早起き・
急性も慢性も同じ！ 白血病は白血病
詳しいことは知らないけど、
遺伝子とか細胞とかの突然変異だって・
今のところ抗がん剤治療だよ・
髪の毛ほとんどなくなったよ
入院して１ヶ月くらい経つんだけど、
今週末一度退院らしい！
２週間くらいでまた服役！
半年先に骨髄移植やるしかないんだって
移植自体 合併症なんかの危険を伴うし、
移植が順調に済んだとしても
三年後の生存率は37%なんだって
3人に2人は死んじゃうんだよ
運良くそのひとりになったとしても、
再発の可能性はいつも付きまとう！
いつ迎えが来るかわかんないみたい
半年後の移植から死刑台に上るんだ
そして いつ来るか分からない死刑執行日を
毎日毎日ビクビクしながら待つんだ・・・・・
どうして・・・・・・
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2012年8月21日（火）17:25 | トラックバック(0) | コメント(0) | 病気との闘い | 管理
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| また、中傷うけたな。。。。 |
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また、中傷うけたな。。。。
ｄ－でもいいけど・・・
変なコメント ブログにすんなよ！！くそ 
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2012年8月19日（日）20:52 | トラックバック(0) | コメント(0) | 病気との闘い | 管理
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| にゃんこ先生 |
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名前はにゃんこ先生
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2012年8月16日（木）18:42 | トラックバック(0) | コメント(0) | ペット | 管理
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2012年8月16日（木）02:04 | トラックバック(0) | コメント(0) | 近況1 | 管理
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| いわき市のじゃんがら踊り |
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2011.8.5 いわき市内郷 白水阿弥陀堂にて
行われたじゃんがら踊り奉納
今年は東日本大震災の影響で、静かに行われた。
じゃんがら念仏踊り
じゃんがら念仏踊り（じゃんがらねんぶつおどり）は、
福島県いわき市に伝わる郷土芸能で、
鉦、太鼓を打ち鳴らしながら新盆を迎えた家などを
供養して回る踊念仏の一種である。
市内では単に「じゃんがら」と呼ばれ親しまれている。
主に毎年8月13日から15日までの3日間行われ、
いわきの夏の風物詩として知られる。
いわき市の無形民俗文化財に指定されている。
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2012年8月14日（火）18:57 | トラックバック(0) | コメント(0) | 近況1 | 管理
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| 敬老の日に 感謝の気持ちを 贈ろう～～ |
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http://plaza.rakuten.co.jp/mikata/
敬老の日 
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9月15日が敬老の日なのは2002年までです。2003年からは体育の日・成人の日
と同様の移動祝日になり、9月の第3月曜に設定されます。そして9月15日は
「老人の日」となり、15～21日は「老人週間」となります。
元々は1954年に「としよりの日」という名前で制定されたのですが、この名
前はちょっとひどいのではないかということになり、1964年に「敬老の日」
に改められました。そして1966年に国民の祝日となりました。
この記念日は本当によく変化しています。なおこの記念日のいわれについては
下記99年の記事を参照して下さい。
さて、老人というのはだいたい何歳以上か？という意識調査がしばしば行われ
ていますが、1993年の総理府調査では「70歳以上」という意見が57％であった
そうです。老人福祉法の規定も70歳以上となっています。これに対して国民年金
は現在は65歳が受給開始の規準ですが、60歳からの繰上受給、70歳までの繰下
受給も可能になっています。しかし国民年金は非常に厳しい運営状態ですので、
近い将来70歳開始が標準になるのは確実でしょう。
微妙なのは税金の計算。本人の老年者控除は65歳以上ですが、老人扶養親族は
70歳以上ということになっています。
しかしこの年齢になってくると、歴史的な年齢と生理的な年齢が随分差が出て
くるものです。60歳でかなり老け込んでいる人もありますし、80歳でまだ50代
並みの肉体を維持している人もいます。これは主として本人の生活習慣による
差といわれています。
(2001-09-14)
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 ☆彡
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9月15日は国民の祝日・敬老の日です。
最初昭和29年に「としよりの日」という名前で制定されたのですが、この名
前はちょっとひどいのではないかということになり、昭和39年に「敬老の日」
に改められました。そして昭和41年に国民の祝日となりました。
さて、この敬老の日の由来なのですが、どうも２つの説があるようです。
(1)聖徳太子説
聖徳太子が大阪に四天王寺を建てた時、ここに四天王にあわせて、敬田院・
悲田院・施薬院・療病院の四箇院を設置したといわれています。その内の
悲田院というのが今でいえば老人ホームで、この悲田院ができたのが9月
15日であったため、この日が選ばれたというものです。（何年のことなの
かは確認できなかった。四天王寺創建と同時という説もあるようだが、そ
の論拠が確認できなかった）
悲田院というのは元々中国にあったもので、中国文化の直輸入に熱心であ
った太子が、一流の国家は福祉も一流でなければならないという理想に燃
えて設立したもののようです。
なお、悲田院・施薬院はのちに光明皇后も奈良の興福寺内に設置していま
す。こちらは年代が分かりました。養老７年(723)のことのようです。河出
書房の日本史年表にも掲載されています。更には天平2年(730)には皇后官
職に施薬院、左京・右京にも１ヶ所ずつ悲田院が設置されたようです。
（養老7年はまだ聖武天皇は即位していない。つまり光明子が皇太子妃の
時代である。故にひょっとしたらこれは光明皇后ではなく元正天皇の事績
かも知れない）
(2)養老の滝説
これは上記にも出てきた「養老」の年号が制定された経緯に絡む話です。
美濃の国にお酒の好きなおじいさんと、孝行な息子がいました。しかし、
びんぼうなので、息子はおじいさんにあまりお酒を飲ませてあげることが
できませんでした。この息子はきこりをしていたのですが、ある時足を滑
らせて谷間に落ちたところ、そこに酒の流れる滝があるのを見つけました。
息子は喜んでこの酒を持ち帰り、おじいさんにたくさんお酒を飲ませてあ
げました。
そのことを聞いた元正天皇は霊亀3年(717)9月その地に行幸、そのきこり
を役職に取り立ててやるとともに、これを瑞兆として11月17日元号を養老
と改めたとのことです。この故事にもとづき、全国的に9月中旬頃に地域
のお年寄りを招待して敬老会を開くということが以前から行われており、
そこで9月15日を敬老の日に定めたというもの。
さて、そこで上記の元正天皇の行幸が9月15日なら、とても面白いのですが
続日本紀を開いて確認したところ、該当しそうなものは残念ながら9月20日
でした。ただし天皇が美濃に向けて出発したのは9月11日。15日はその途中
なので、あながち外れてもいないことになります。
続日本紀の記録はこうなっています。
・9月11日、天皇は美濃に向けて出発した。
・9月18日、天皇は美濃に到着した。
・9月20日、天皇は多度山の美泉をご覧になった。
・天皇は行幸に同行した者に者を賜った。行幸に協力した地元の人の
税金を免除した。下級役人を１階級昇進させた。
・11月17日次のように詔した。
9月に美濃の美泉に行った。手や顔を洗うと肌がなめらかになるよう
であった。痛いところを洗うと痛みが取れた。聞くところによれば
これを飲んだ者は白髪が黒く戻ったり、目の見えないのが見えるよう
になったり、病気が治ったりしたという。昔後漢の光武帝の時にも
似たような話があったそうである。これは瑞兆である。よって改元
して養老とする。
という訳で、元の話は滝ではなく泉だったようです。またお酒という訳で
はなく、一種の鉱泉のようで、かなり濃いことから種々の薬効があったの
でしょう。この続日本紀では親孝行のきこり、などという話は出てきてい
ません。またきこりを役人に取り立てたなどという話もありません。下級
役人を昇進(昇給？)させたとは書いてありますので、その話が変形したも
のでしょうか。この親孝行のきこりの話は多分、古今著聞集あたりから出
てきたのではないかと思います。
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お小遣い貯めちゃおー
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2012年8月13日（月）11:49 | トラックバック(0) | コメント(0) | グルメ | 管理
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GACKT～～～～
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2012年8月4日（土）20:12 | トラックバック(0) | コメント(0) | 趣味 | 管理
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